臨床評(píng)價(jià)還是臨床試驗(yàn)

目前，在中國(guó)上市醫(yī)療器械新產(chǎn)品已經(jīng)形成了較為清晰的路徑：一類(lèi)器械備案，三類(lèi)器械大多要求臨床試驗(yàn)，尤其是《需進(jìn)行臨床試驗(yàn)審批的第三類(lèi)醫(yī)療器械目錄》中的產(chǎn)品。對(duì)于二類(lèi)器械以及某些三類(lèi)器械，則面臨臨床評(píng)價(jià)或者臨床試驗(yàn)這兩種選擇。

絕大多數(shù)公司希望選擇臨床評(píng)價(jià)而不是臨床試驗(yàn)。費(fèi)用是其中的重要原因之一，臨床試驗(yàn)耗資巨大，做出的試驗(yàn)結(jié)果未可知，是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的投資；一份臨床評(píng)價(jià)報(bào)告（CER）并不便宜，目前臨床合同組織（CRO）公司的報(bào)價(jià)大多在20萬(wàn)～30萬(wàn)元左右，但比起臨床試驗(yàn)的投入，依然較低。耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)是另一個(gè)重要原因。臨床試驗(yàn)算上前期準(zhǔn)備和啟動(dòng)的時(shí)間，往往一個(gè)項(xiàng)目能在2-3年內(nèi)完成已經(jīng)是很好的結(jié)果。而臨床評(píng)價(jià)報(bào)告通常3-4個(gè)月左右就能完成，把新產(chǎn)品上市時(shí)間提前了至少1-2年。考慮到醫(yī)療器械產(chǎn)品更新?lián)Q代快，生命周期短，這縮短的1-2年時(shí)間對(duì)于廠家是很寶貴的。

基于上述原因，很多公司對(duì)于臨床評(píng)價(jià)寄予厚望，以至于臨床評(píng)價(jià)報(bào)告的報(bào)價(jià)水漲船高。然而仔細(xì)閱讀《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》，結(jié)合器械審評(píng)中心（CMDE）的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)藥監(jiān)部門(mén)發(fā)布該指導(dǎo)原則并非為了給廠家敞開(kāi)一條大量新產(chǎn)品快速上市的快捷通道，而是為了“通過(guò)區(qū)分不同臨床評(píng)價(jià)情況，合理設(shè)置相應(yīng)要求，提高臨床評(píng)價(jià)的針對(duì)性、科學(xué)性，減少管理相對(duì)人的負(fù)擔(dān)。”

通過(guò)CER上市有難度

對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低、制造工藝穩(wěn)定、產(chǎn)品設(shè)計(jì)上沒(méi)有大的改動(dòng)、既往已經(jīng)積累了大量安全性和有效性數(shù)據(jù)的產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，要求廠家重新再做一個(gè)臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)，是資源和時(shí)間的浪費(fèi)，CER提供了一條利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)來(lái)完成產(chǎn)品安全性和有效性評(píng)估的道路。然而，對(duì)于創(chuàng)新、有風(fēng)險(xiǎn)的器械，想通過(guò)CER來(lái)完成上市有一定難度。

難度之一：難以找到合適的類(lèi)比產(chǎn)品。理想的對(duì)比產(chǎn)品是和申請(qǐng)產(chǎn)品差別不大，并且已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市的產(chǎn)品。符合這個(gè)要求的產(chǎn)品并不多，尤其是有技術(shù)創(chuàng)新的產(chǎn)品。此外，一個(gè)隱藏的條件是，對(duì)比產(chǎn)品最好是自己公司的上一代產(chǎn)品。這個(gè)要求主要來(lái)自于生產(chǎn)工藝方面的對(duì)比。如果不是自己公司的產(chǎn)品，很難拿到生產(chǎn)方面的資料和參數(shù)。目前，CMDE要求證明數(shù)據(jù)的合法來(lái)源，在2015年11月4日發(fā)布的《食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于執(zhí)行醫(yī)療器械和體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》第六條中，強(qiáng)調(diào)“依據(jù)《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》第六條開(kāi)展臨床評(píng)價(jià)的，如使用了同品種醫(yī)療器械的生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料，申請(qǐng)人應(yīng)提交同品種醫(yī)療器械生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料的使用授權(quán)書(shū)”，杜絕了通過(guò)非公開(kāi)途徑拿到對(duì)方公司資料的可能性。

難度之二：無(wú)法找到足夠的臨床文獻(xiàn)。對(duì)于完全創(chuàng)新的產(chǎn)品，很難走CER這條路，因?yàn)槿鄙偌韧墨I(xiàn)和數(shù)據(jù)，CMDE出于風(fēng)險(xiǎn)考慮，也會(huì)慎重考慮批準(zhǔn)創(chuàng)新產(chǎn)品通過(guò)CER上市。完全國(guó)產(chǎn)的產(chǎn)品，國(guó)外數(shù)據(jù)較少；進(jìn)口產(chǎn)品如果在國(guó)外屬于Ⅱ類(lèi)沒(méi)有做臨床試驗(yàn)就上市，上市時(shí)間也不夠久的話，文獻(xiàn)也少。因此，考慮滿足這一條的要求，上市時(shí)間很長(zhǎng)（臨床文獻(xiàn)相對(duì)較多）、生產(chǎn)工藝沒(méi)有大的改進(jìn)（對(duì)比上無(wú)差別或者差別很小）、風(fēng)險(xiǎn)度很低的產(chǎn)品較合適CER途徑。

難度之三：臨床文獻(xiàn)的結(jié)果不一致，證據(jù)強(qiáng)度不夠。有些產(chǎn)品雖然能找到大量的臨床文獻(xiàn)，但CER有定量分析的要求，這就需要引入META分析。雖然文獻(xiàn)數(shù)量很多，但如果這些文獻(xiàn)最終的結(jié)論并不一致，仍然可能無(wú)法獲得足夠強(qiáng)度的臨床證據(jù)。某次CER的培訓(xùn)，曾有人問(wèn)CER需要多少篇臨床文獻(xiàn)，講者的回答是，最終得看證據(jù)強(qiáng)度，如果文獻(xiàn)的說(shuō)服力很強(qiáng)，并且結(jié)論一致，也許幾篇文獻(xiàn)就足夠了；反之，說(shuō)服力弱，比方說(shuō)都是病例報(bào)告，數(shù)量只有幾例，并且不同的文獻(xiàn)結(jié)論還不一致，很可能上百篇文獻(xiàn)也無(wú)法提供審評(píng)需要的足夠證據(jù)。

難度之四：中國(guó)人子集的數(shù)據(jù)較難獲得。在臨床數(shù)據(jù)集部分，有中國(guó)人數(shù)據(jù)子集的要求，這對(duì)于進(jìn)口產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，往往是一個(gè)阻礙。一方面在歐美的試驗(yàn)中，參與的中國(guó)人/亞洲人種不是很多，高加索人種占主導(dǎo)地位；另一方面，出于某些考慮，歐美的不少試驗(yàn)并不明確收集人種數(shù)據(jù)，導(dǎo)致很難從試驗(yàn)結(jié)果中把中國(guó)/亞洲人種的數(shù)據(jù)提取出來(lái)。如果在CER中無(wú)法提供中國(guó)人種的數(shù)據(jù)，CMDE很可能要求做一個(gè)小型的臨床試驗(yàn)，僅僅證明人種無(wú)差別這一點(diǎn)。然而即使是一個(gè)小型試驗(yàn)，也將耗費(fèi)大量的時(shí)間和金錢(qián)。如果CER的結(jié)果是導(dǎo)致一個(gè)臨床試驗(yàn)而不是上市批準(zhǔn)，那前面的努力接近失敗。

此外，如果產(chǎn)品比較創(chuàng)新，又有一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使能拿到一定的數(shù)據(jù)和臨床文獻(xiàn)生成一份CER，CMDE出于對(duì)產(chǎn)品安全性的考慮，依然有可能要求提供更多的數(shù)據(jù)。

哪些產(chǎn)品適合CER

截止到目前，各家公司已陸續(xù)遞交了不少CER至CMDE。其中有被退審的，有要求補(bǔ)充數(shù)據(jù)的，也有被批準(zhǔn)的。結(jié)合CER的要求以及CMDE的反饋，比較容易走CER這條路的產(chǎn)品大致為：

1.進(jìn)口產(chǎn)品轉(zhuǎn)為國(guó)產(chǎn)；

2.同類(lèi)產(chǎn)品上市時(shí)間長(zhǎng)，并且最好是同一家公司的產(chǎn)品；

3.生產(chǎn)工藝穩(wěn)定，沒(méi)有大的改動(dòng)；

4.低風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)這些未能解決的問(wèn)題，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》征求意見(jiàn)稿，這為新產(chǎn)品在中國(guó)上市開(kāi)辟了一條新道路。

《原則》節(jié)約廠家的時(shí)間和成本，避免無(wú)意義地重復(fù)已有的數(shù)據(jù)，這無(wú)論對(duì)于監(jiān)管部門(mén)、廠家還是患者來(lái)說(shuō)，都是一個(gè)積極的進(jìn)步。如何解讀指導(dǎo)原則，通過(guò)CER的途徑盡快讓器械走向市場(chǎng)，還需要各方的共同努力。

在實(shí)施不良事件監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，我們具體又該怎么做呢？

一、建立健全的監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)

1、明確職責(zé)，健全監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)的管理工作，要按照醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)同時(shí)運(yùn)行、協(xié)調(diào)發(fā)展的要求，建立健全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的技術(shù)工作。配備專業(yè)監(jiān)測(cè)人員，保證工作的順利開(kāi)展。配備計(jì)算機(jī)、傳真機(jī)、檔案柜、專業(yè)書(shū)刊等必備的監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)備，為監(jiān)測(cè)工作創(chuàng)造良好的條件。

2、完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)

把各個(gè)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位納入醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，建立由本單位有關(guān)部門(mén)參與的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，成立由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專職人員承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件信息的收集、分析、上報(bào)和反饋工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的高效能、廣覆蓋。

3、加強(qiáng)制度建設(shè)，為監(jiān)測(cè)工作提供制度保障

及時(shí)建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理、報(bào)告、調(diào)查、信息管理等制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)工作納入醫(yī)療器械日常監(jiān)管內(nèi)容，并要求各醫(yī)療器械不良事件報(bào)告單位要建立本單位的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)管理制度，明確監(jiān)測(cè)職責(zé)，制定監(jiān)測(cè)程序，并建立考核制度，確保工作落實(shí)到實(shí)處。

二、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)信息收集，提高報(bào)告數(shù)量和水平

1、實(shí)施全面監(jiān)測(cè)，有效監(jiān)控不良事件

醫(yī)療器械不良事件報(bào)告是監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械安全性、加強(qiáng)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的重要依據(jù)。遵循可疑即報(bào)原則，醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，要及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的收集，定時(shí)向相關(guān)機(jī)構(gòu)部門(mén)上報(bào)。要不斷降低醫(yī)療器械不良事件漏報(bào)率，實(shí)現(xiàn)全面、有效監(jiān)控醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生。

2、加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)品種的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)

采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和全面監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，藥品監(jiān)督管理部門(mén)、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和使用單位要對(duì)國(guó)家確定的監(jiān)測(cè)產(chǎn)品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療器械不良事件的及時(shí)預(yù)警和有效控制。

3、加強(qiáng)質(zhì)量核查，提高報(bào)告質(zhì)量

對(duì)收集懂到的醫(yī)療器械不良事件報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行審核，通過(guò)必要的電話調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方式進(jìn)行補(bǔ)充完善，確保醫(yī)療器械不良事件報(bào)告的規(guī)范性、完整性和真實(shí)性。

三、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)隊(duì)伍水平

監(jiān)測(cè)人員素質(zhì)和能力是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的基礎(chǔ)，高水平、高素質(zhì)的監(jiān)測(cè)隊(duì)伍是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的重要保障。所以醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)培訓(xùn)工作要常規(guī)化，培訓(xùn)主體要多元化和形式多樣化，壯大醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)骨干技術(shù)隊(duì)伍。

四、加強(qiáng)宣傳，提高公眾認(rèn)知度

搭建信息化宣傳平臺(tái)，充分利用現(xiàn)代媒體和通訊技術(shù)，豐富醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作動(dòng)態(tài)和醫(yī)療器械安全警示信息，提高宣傳效率。根據(jù)宣傳對(duì)象，有針對(duì)性的制定宣傳目標(biāo)，采取切實(shí)可行的措施，提高社會(huì)認(rèn)知度，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療器械不良事件，提高自我保護(hù)意識(shí)。

五、加強(qiáng)分析評(píng)價(jià)，提高預(yù)警能力

建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，開(kāi)展對(duì)不良事件數(shù)據(jù)的分析、利用，定期對(duì)收集的醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提取預(yù)警信號(hào)，預(yù)測(cè)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出應(yīng)對(duì)措施和建議。

六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作的長(zhǎng)效機(jī)制

建立責(zé)任制和責(zé)任追究制，明確單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人。確保監(jiān)測(cè)工作的資金保障。定期對(duì)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)分析總結(jié)監(jiān)測(cè)工作中存在的問(wèn)題和不足，采取有力措施加以解決，推動(dòng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作持續(xù)、健康發(fā)展。

通過(guò)采取相應(yīng)的監(jiān)管措施，可以減少或者避免同類(lèi)醫(yī)療器械不良事件的重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、合理用械，規(guī)范醫(yī)療操作行為，降低患者、醫(yī)務(wù)人員和其他人員使用醫(yī)療器械而造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，有效保障廣大人民群眾用械安全；可以進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)療器械性能和功能的要求，提高醫(yī)療器械相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)企業(yè)對(duì)新產(chǎn)品的研制和推廣，有利于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的持續(xù)、健康發(fā)展。并且為公眾用械安全提供保障。

我公司是一家專業(yè)從事醫(yī)用高分子材料制成的一次性醫(yī)用耗材的研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售一體化的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，目前已形成麻醉穿刺包、全麻包、無(wú)菌導(dǎo)尿管、喉罩、氣管插管、球囊宮頸擴(kuò)張器等為主導(dǎo)的多規(guī)格系列產(chǎn)品。?    

通過(guò)回顧性分析2014年3月一2014年12月在我院住院具有計(jì)劃分娩指征的產(chǎn)婦200例臨床資料。隨機(jī)分成兩組：其中一次性球囊宮頸擴(kuò)張器計(jì)劃分娩組100例為觀察組，催產(chǎn)素計(jì)劃分娩組100例為對(duì)照組。對(duì)兩組孕婦的分娩方式、臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量及新生兒窒息情況進(jìn)行比較。得出以下結(jié)論：

①分娩方式：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器計(jì)劃分娩組剖官產(chǎn)率5％，催產(chǎn)素計(jì)劃分娩組剖宮產(chǎn)率35％；

②臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)間：一次性球囊擴(kuò)宮頸張器組較催產(chǎn)素組明顯縮短；

③總產(chǎn)程：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器組較催產(chǎn)素組時(shí)間明顯縮短；

④產(chǎn)后2h出血量：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器組較催產(chǎn)素組出血量減少；⑤新生兒窒息情況：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器計(jì)劃分娩組新生兒窒息率為2％，2例為輕度窒息，催產(chǎn)素計(jì)劃分娩組新生兒窒息率為12％。兩組引產(chǎn)成功率為95％和65％。

結(jié)論：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器用于妊娠晚期計(jì)劃分娩既可以明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率，而且能降低新生兒窒息率，說(shuō)明一次性球囊宮頸擴(kuò)張器用于妊娠晚期計(jì)劃分娩是有效的、安全的。

浙江天使醫(yī)療器械公司憑借嚴(yán)格的質(zhì)量管理、良好的生產(chǎn)環(huán)境、全新的生產(chǎn)設(shè)備、完善的檢測(cè)手段，其產(chǎn)品得到了廣大客戶的青睞。想了解更多球囊宮頸擴(kuò)張器、一次性導(dǎo)尿管等一次性醫(yī)療器械方面的信息，敬請(qǐng)聯(lián)系我們，電話：0579-82275117，熱忱歡迎各界朋友來(lái)電函洽談業(yè)務(wù)！

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