臨床評價還是臨床試驗(yàn)

目前，在中國上市醫(yī)療器械新產(chǎn)品已經(jīng)形成了較為清晰的路徑：一類器械備案，三類器械大多要求臨床試驗(yàn)，尤其是《需進(jìn)行臨床試驗(yàn)審批的第三類醫(yī)療器械目錄》中的產(chǎn)品。對于二類器械以及某些三類器械，則面臨臨床評價或者臨床試驗(yàn)這兩種選擇。

絕大多數(shù)公司希望選擇臨床評價而不是臨床試驗(yàn)。費(fèi)用是其中的重要原因之一，臨床試驗(yàn)耗資巨大，做出的試驗(yàn)結(jié)果未可知，是一項(xiàng)風(fēng)險較高的投資；一份臨床評價報告（CER）并不便宜，目前臨床合同組織（CRO）公司的報價大多在20萬～30萬元左右，但比起臨床試驗(yàn)的投入，依然較低。耗費(fèi)時間長是另一個重要原因。臨床試驗(yàn)算上前期準(zhǔn)備和啟動的時間，往往一個項(xiàng)目能在2-3年內(nèi)完成已經(jīng)是很好的結(jié)果。而臨床評價報告通常3-4個月左右就能完成，把新產(chǎn)品上市時間提前了至少1-2年。考慮到醫(yī)療器械產(chǎn)品更新?lián)Q代快，生命周期短，這縮短的1-2年時間對于廠家是很寶貴的。

基于上述原因，很多公司對于臨床評價寄予厚望，以至于臨床評價報告的報價水漲船高。然而仔細(xì)閱讀《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》，結(jié)合器械審評中心（CMDE）的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)藥監(jiān)部門發(fā)布該指導(dǎo)原則并非為了給廠家敞開一條大量新產(chǎn)品快速上市的快捷通道，而是為了“通過區(qū)分不同臨床評價情況，合理設(shè)置相應(yīng)要求，提高臨床評價的針對性、科學(xué)性，減少管理相對人的負(fù)擔(dān)。”

通過CER上市有難度

對于風(fēng)險較低、制造工藝穩(wěn)定、產(chǎn)品設(shè)計上沒有大的改動、既往已經(jīng)積累了大量安全性和有效性數(shù)據(jù)的產(chǎn)品來說，要求廠家重新再做一個臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)，是資源和時間的浪費(fèi)，CER提供了一條利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)來完成產(chǎn)品安全性和有效性評估的道路。然而，對于創(chuàng)新、有風(fēng)險的器械，想通過CER來完成上市有一定難度。

難度之一：難以找到合適的類比產(chǎn)品。理想的對比產(chǎn)品是和申請產(chǎn)品差別不大，并且已經(jīng)在國內(nèi)上市的產(chǎn)品。符合這個要求的產(chǎn)品并不多，尤其是有技術(shù)創(chuàng)新的產(chǎn)品。此外，一個隱藏的條件是，對比產(chǎn)品最好是自己公司的上一代產(chǎn)品。這個要求主要來自于生產(chǎn)工藝方面的對比。如果不是自己公司的產(chǎn)品，很難拿到生產(chǎn)方面的資料和參數(shù)。目前，CMDE要求證明數(shù)據(jù)的合法來源，在2015年11月4日發(fā)布的《食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于執(zhí)行醫(yī)療器械和體外診斷試劑注冊管理辦法有關(guān)問題的通知》第六條中，強(qiáng)調(diào)“依據(jù)《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》第六條開展臨床評價的，如使用了同品種醫(yī)療器械的生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料，申請人應(yīng)提交同品種醫(yī)療器械生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料的使用授權(quán)書”，杜絕了通過非公開途徑拿到對方公司資料的可能性。

難度之二：無法找到足夠的臨床文獻(xiàn)。對于完全創(chuàng)新的產(chǎn)品，很難走CER這條路，因?yàn)槿鄙偌韧墨I(xiàn)和數(shù)據(jù)，CMDE出于風(fēng)險考慮，也會慎重考慮批準(zhǔn)創(chuàng)新產(chǎn)品通過CER上市。完全國產(chǎn)的產(chǎn)品，國外數(shù)據(jù)較少；進(jìn)口產(chǎn)品如果在國外屬于Ⅱ類沒有做臨床試驗(yàn)就上市，上市時間也不夠久的話，文獻(xiàn)也少。因此，考慮滿足這一條的要求，上市時間很長（臨床文獻(xiàn)相對較多）、生產(chǎn)工藝沒有大的改進(jìn)（對比上無差別或者差別很小）、風(fēng)險度很低的產(chǎn)品較合適CER途徑。

難度之三：臨床文獻(xiàn)的結(jié)果不一致，證據(jù)強(qiáng)度不夠。有些產(chǎn)品雖然能找到大量的臨床文獻(xiàn)，但CER有定量分析的要求，這就需要引入META分析。雖然文獻(xiàn)數(shù)量很多，但如果這些文獻(xiàn)最終的結(jié)論并不一致，仍然可能無法獲得足夠強(qiáng)度的臨床證據(jù)。某次CER的培訓(xùn)，曾有人問CER需要多少篇臨床文獻(xiàn)，講者的回答是，最終得看證據(jù)強(qiáng)度，如果文獻(xiàn)的說服力很強(qiáng)，并且結(jié)論一致，也許幾篇文獻(xiàn)就足夠了；反之，說服力弱，比方說都是病例報告，數(shù)量只有幾例，并且不同的文獻(xiàn)結(jié)論還不一致，很可能上百篇文獻(xiàn)也無法提供審評需要的足夠證據(jù)。

難度之四：中國人子集的數(shù)據(jù)較難獲得。在臨床數(shù)據(jù)集部分，有中國人數(shù)據(jù)子集的要求，這對于進(jìn)口產(chǎn)品來說，往往是一個阻礙。一方面在歐美的試驗(yàn)中，參與的中國人/亞洲人種不是很多，高加索人種占主導(dǎo)地位；另一方面，出于某些考慮，歐美的不少試驗(yàn)并不明確收集人種數(shù)據(jù)，導(dǎo)致很難從試驗(yàn)結(jié)果中把中國/亞洲人種的數(shù)據(jù)提取出來。如果在CER中無法提供中國人種的數(shù)據(jù)，CMDE很可能要求做一個小型的臨床試驗(yàn)，僅僅證明人種無差別這一點(diǎn)。然而即使是一個小型試驗(yàn)，也將耗費(fèi)大量的時間和金錢。如果CER的結(jié)果是導(dǎo)致一個臨床試驗(yàn)而不是上市批準(zhǔn)，那前面的努力接近失敗。

此外，如果產(chǎn)品比較創(chuàng)新，又有一定的風(fēng)險，即使能拿到一定的數(shù)據(jù)和臨床文獻(xiàn)生成一份CER，CMDE出于對產(chǎn)品安全性的考慮，依然有可能要求提供更多的數(shù)據(jù)。

哪些產(chǎn)品適合CER

截止到目前，各家公司已陸續(xù)遞交了不少CER至CMDE。其中有被退審的，有要求補(bǔ)充數(shù)據(jù)的，也有被批準(zhǔn)的。結(jié)合CER的要求以及CMDE的反饋，比較容易走CER這條路的產(chǎn)品大致為：

1.進(jìn)口產(chǎn)品轉(zhuǎn)為國產(chǎn)；

2.同類產(chǎn)品上市時間長，并且最好是同一家公司的產(chǎn)品；

3.生產(chǎn)工藝穩(wěn)定，沒有大的改動；

4.低風(fēng)險。

根據(jù)這些未能解決的問題，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》征求意見稿，這為新產(chǎn)品在中國上市開辟了一條新道路。

《原則》節(jié)約廠家的時間和成本，避免無意義地重復(fù)已有的數(shù)據(jù)，這無論對于監(jiān)管部門、廠家還是患者來說，都是一個積極的進(jìn)步。如何解讀指導(dǎo)原則，通過CER的途徑盡快讓器械走向市場，還需要各方的共同努力。

在實(shí)施不良事件監(jiān)測的過程中，我們具體又該怎么做呢？

一、建立健全的監(jiān)測機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

1、明確職責(zé)，健全監(jiān)測機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的管理工作，要按照醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與藥品不良反應(yīng)監(jiān)測同時運(yùn)行、協(xié)調(diào)發(fā)展的要求，建立健全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的技術(shù)工作。配備專業(yè)監(jiān)測人員，保證工作的順利開展。配備計算機(jī)、傳真機(jī)、檔案柜、專業(yè)書刊等必備的監(jiān)測設(shè)施設(shè)備，為監(jiān)測工作創(chuàng)造良好的條件。

2、完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

把各個醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和使用單位納入醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)，建立由本單位有關(guān)部門參與的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，成立由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的領(lǐng)導(dǎo)小組，指定專職人員承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件信息的收集、分析、上報和反饋工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的高效能、廣覆蓋。

3、加強(qiáng)制度建設(shè)，為監(jiān)測工作提供制度保障

及時建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理、報告、調(diào)查、信息管理等制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)工作納入醫(yī)療器械日常監(jiān)管內(nèi)容，并要求各醫(yī)療器械不良事件報告單位要建立本單位的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度，明確監(jiān)測職責(zé)，制定監(jiān)測程序，并建立考核制度，確保工作落實(shí)到實(shí)處。

二、加強(qiáng)監(jiān)測信息收集，提高報告數(shù)量和水平

1、實(shí)施全面監(jiān)測，有效監(jiān)控不良事件

醫(yī)療器械不良事件報告是監(jiān)測醫(yī)療器械安全性、加強(qiáng)醫(yī)療器械風(fēng)險管理的重要依據(jù)。遵循可疑即報原則，醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營和使用的各個環(huán)節(jié)，要及時、完整、準(zhǔn)確的收集，定時向相關(guān)機(jī)構(gòu)部門上報。要不斷降低醫(yī)療器械不良事件漏報率，實(shí)現(xiàn)全面、有效監(jiān)控醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生。

2、加強(qiáng)高風(fēng)險品種的重點(diǎn)監(jiān)測

采取重點(diǎn)監(jiān)測和全面監(jiān)測相結(jié)合的方法，藥品監(jiān)督管理部門、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和使用單位要對國家確定的監(jiān)測產(chǎn)品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，以實(shí)現(xiàn)對嚴(yán)重醫(yī)療器械不良事件的及時預(yù)警和有效控制。

3、加強(qiáng)質(zhì)量核查，提高報告質(zhì)量

對收集懂到的醫(yī)療器械不良事件報告質(zhì)量進(jìn)行審核，通過必要的電話調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查等方式進(jìn)行補(bǔ)充完善，確保醫(yī)療器械不良事件報告的規(guī)范性、完整性和真實(shí)性。

三、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測隊(duì)伍水平

監(jiān)測人員素質(zhì)和能力是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的基礎(chǔ)，高水平、高素質(zhì)的監(jiān)測隊(duì)伍是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的重要保障。所以醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測培訓(xùn)工作要常規(guī)化，培訓(xùn)主體要多元化和形式多樣化，壯大醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測骨干技術(shù)隊(duì)伍。

四、加強(qiáng)宣傳，提高公眾認(rèn)知度

搭建信息化宣傳平臺，充分利用現(xiàn)代媒體和通訊技術(shù)，豐富醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作動態(tài)和醫(yī)療器械安全警示信息，提高宣傳效率。根據(jù)宣傳對象，有針對性的制定宣傳目標(biāo)，采取切實(shí)可行的措施，提高社會認(rèn)知度，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識醫(yī)療器械不良事件，提高自我保護(hù)意識。

五、加強(qiáng)分析評價，提高預(yù)警能力

建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，開展對不良事件數(shù)據(jù)的分析、利用，定期對收集的醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行統(tǒng)計分析，提取預(yù)警信號，預(yù)測可能存在的風(fēng)險因素，提出應(yīng)對措施和建議。

六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的長效機(jī)制

建立責(zé)任制和責(zé)任追究制，明確單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測負(fù)責(zé)人。確保監(jiān)測工作的資金保障。定期對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時分析總結(jié)監(jiān)測工作中存在的問題和不足，采取有力措施加以解決，推動醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作持續(xù)、健康發(fā)展。

通過采取相應(yīng)的監(jiān)管措施，可以減少或者避免同類醫(yī)療器械不良事件的重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、合理用械，規(guī)范醫(yī)療操作行為，降低患者、醫(yī)務(wù)人員和其他人員使用醫(yī)療器械而造成傷害的風(fēng)險，有效保障廣大人民群眾用械安全；可以進(jìn)一步提高對醫(yī)療器械性能和功能的要求，提高醫(yī)療器械相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)企業(yè)對新產(chǎn)品的研制和推廣，有利于促進(jìn)我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的持續(xù)、健康發(fā)展。并且為公眾用械安全提供保障。

我公司是一家專業(yè)從事醫(yī)用高分子材料制成的一次性醫(yī)用耗材的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售一體化的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，目前已形成麻醉穿刺包、全麻包、無菌導(dǎo)尿管、喉罩、氣管插管、球囊宮頸擴(kuò)張器等為主導(dǎo)的多規(guī)格系列產(chǎn)品。?    

通過回顧性分析2014年3月一2014年12月在我院住院具有計劃分娩指征的產(chǎn)婦200例臨床資料。隨機(jī)分成兩組：其中一次性球囊宮頸擴(kuò)張器計劃分娩組100例為觀察組，催產(chǎn)素計劃分娩組100例為對照組。對兩組孕婦的分娩方式、臨產(chǎn)發(fā)動時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后2h出血量及新生兒窒息情況進(jìn)行比較。得出以下結(jié)論：

①分娩方式：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器計劃分娩組剖官產(chǎn)率5％，催產(chǎn)素計劃分娩組剖宮產(chǎn)率35％；

②臨產(chǎn)發(fā)動時間：一次性球囊擴(kuò)宮頸張器組較催產(chǎn)素組明顯縮短；

③總產(chǎn)程：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器組較催產(chǎn)素組時間明顯縮短；

④產(chǎn)后2h出血量：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器組較催產(chǎn)素組出血量減少；⑤新生兒窒息情況：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器計劃分娩組新生兒窒息率為2％，2例為輕度窒息，催產(chǎn)素計劃分娩組新生兒窒息率為12％。兩組引產(chǎn)成功率為95％和65％。

結(jié)論：一次性球囊宮頸擴(kuò)張器用于妊娠晚期計劃分娩既可以明顯縮短產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率，而且能降低新生兒窒息率，說明一次性球囊宮頸擴(kuò)張器用于妊娠晚期計劃分娩是有效的、安全的。

浙江天使醫(yī)療器械公司憑借嚴(yán)格的質(zhì)量管理、良好的生產(chǎn)環(huán)境、全新的生產(chǎn)設(shè)備、完善的檢測手段，其產(chǎn)品得到了廣大客戶的青睞。想了解更多球囊宮頸擴(kuò)張器、一次性導(dǎo)尿管等一次性醫(yī)療器械方面的信息，敬請聯(lián)系我們，電話：0579-82275117，熱忱歡迎各界朋友來電函洽談業(yè)務(wù)！

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